Тепловая прерывистая кровяная и фармакохолодовая кристаллоидная кардиоплегия при операциях изолированного коронарного шунтирования: есть ли разница в ближайшем послеоперационном периоде?


Полный текст:

PDF


Аннотация


Цель. Оценить влияние двух методов защиты миокарда с использованием тепловой прерывистой кровяной кардиоплегии и фармакохолодовой кристаллоидной кардиоплегии на течение интраоперационного и ближайшего послеоперационного периодов.

Методы. В ретроспективное исследование включено 2 539 пациентов с изолированным коронарным шунтированием, из которых 1 070 (45%) получали для защиты миокарда кристаллоидную кардиоплегию и 1 289 пациентов (55%) тепловую прерывистую кровяную кардиоплегию. Применен метод отбора подобного по коэффициенту склонности, максимально приближающий группы по включенным в исследование переменным. Конечными точками исследования были госпитальная летальность и различные послеоперационные исходы.

Результаты. Применение тепловой прерывистой кровяной кардиоплегии увеличивает частоту развития острого почечного повреждения на 39% (15,7 против 11,8%; отношение шансов (ОШ) 0,72; p = 0,01) и продолжительность искусственной вентиляции легких (Ме = 5 ч 35 мин против 5 ч; p<0,01). В группе кристаллоидной кардиоплегии во время искусственного кровообращения регистрировались более низкие показатели гемоглобина (Me = 65 г/л против 74 г/л; p<0,01) и гематокрита (Me = 21% против 24%; p<0,01). При этом эритроцитарная масса во время операции на 30% чаще переливалась пациентам в группе тепловой прерывистой кровяной кардиоплегии (24 против 19,6%; ОШ 0,77; p = 0,02). Послеоперационный баланс был выше в группе кристаллоидной кардиоплегии (Me = 1 700 мл против 1 350 мл; p<0,01), а также на 64% чаще применялась инотропная и/или вазопрессорная терапия (4,5 против 2,8%; ОШ 1,64; p = 0,04). Продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии была больше в группе кристаллоидной кардиоплегии (p<0,01). Одновременно отсутствовали межгрупповые различия в частоте развития инфаркта миокарда, синдрома малого сердечного выброса, фибрилляции предсердий, переливания эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы в отделении реанимации и интенсивной терапии, острого нарушения мозгового кровообращения, осложнений со стороны органов желудочно-кишечного тракта, койко-дней в стационаре, летальности (p>0,05).

Заключение. Применение тепловой прерывистой кровяной кардиоплегии снижает необходимость инотропной и/или вазопрессорной терапии, продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, но увеличивает частоту развития острого почечного повреждения, риск переливания эритроцитарной массы, продолжительность искусственной вентиляции легких.

Введение
Совершенствование методов защиты миокарда на протяжении последних 10–20 лет позволили снизить риск неблагоприятных исходов после коронарного шунтирования (КШ) у большинства пациентов с ишемической болезнью сердца. Однако с каждым годом увеличивается количество пациентов высокого операционного риска, подвергающихся более сложным видам КШ [1]. Это происходит вследствие увеличения доли пациентов пожилого и старческого возраста, роста числа пациентов с отягощенным преморбидным фоном (сахарный диабет, заболевания периферических сосудов, гипертоническая болезнь и др.). Увеличивается степень тяжести поражения коронарного русла, необходимость выполнения повторных оперативных вмешательств, в том числе после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики. Пациенты высокого операционного риска склонны к развитию осложнений: инфаркта миокарда (ИМ), синдрома малого сердечного выброса (СВ), острого почечного повреждения (ОПП), острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК); они требуют проведения инотропной и/или вазопрессорной терапии в послеоперационном периоде, продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [2].
Фармакохолодовая кристаллоидная и тепловая прерывистая кровяная кардиоплегии (КП) являются основными методами защиты миокарда в нашем стационаре. Несмотря на значительное число экспериментальных и клинических исследований, сравнивающих данные методики на основании уровня кардиоспецифических ферментов, послеоперационной заболеваемости и летальности, преимуществ одного метода над другим не выявлено [3]. Это связано как с гетерогенностью и небольшим количеством включенных в исследование пациентов, так и варьирующих в разных клиниках способов защиты миокарда и техники хирургического вмешательства.
Цель исследования — оценить влияние двух методов защиты миокарда с использованием тепловой прерывистой кровяной и фармакохолодовой кристаллоидной КП на течение интраоперационного и ближайшего послеоперационного периодов.

Методы
В ретроспективное исследование включены 2 359 пациентов, которым выполняли изолированную реваскуляризацию миокарда с января 2015 г. по декабрь 2016 г. Пациенты разделены на 2 группы в зависимости от способа защиты миокарда: группа тепловой прерывистой кровяной КП и группа фармакохолодовой кристаллоидной кардиоплегии.
Во время КШ с искусственным кровообращением (ИК) проводилась комбинированная анестезия (внутривенная и ингаляционная) согласно протоколу. Индукция начиналась с введения фентанила, пропофола и рокурония бромида для выполнения интубации. Анестезия поддерживалась фентанилом до общей дозы 20–25 мкг/кг и севофлюраном 1,5–2,5 об%. Во время ИК седацию поддерживали ингаляцией севорана в контур оксигенатора 1,5–2,5 об% (МАК 1,3–1,7). Осуществляли ИВЛ в режиме управления по объему кислородно-воздушной смесью. ИК проводилось на фоне тотальной гепаринизации на роликовых насосах с коэффициентом перфузии 2,8–3 л/м2/мин, в нормотермическом режиме (температура венозной крови 36,5–36,6 °С). Перфузионное давление поддерживалось на уровне 60–80 мм рт. ст. Использовались покрытые гепарином магистрали и оксигенаторы.
Защиту миокарда с помощью тепловой прерывистой кровяной и фармакохолодовой кристаллоидной КП проводили согласно протоколу, принятому в нашей клинике и описанному в ранее изданной статье [4].
После завершения операции все пациенты транспортировались в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где ведение пациентов осуществлялось в соответствии со стандартными протоколами.
Мониторинг в ОРИТ включал инвазивное артериальное давление, центральное венозное давление, электрокардиографию, которая непрерывно проводилась на протяжении 48 ч послеоперационного периода в 5 отведениях, газовый и электролитный состав артериальной и венозной крови минимум четыре раза в сутки, мониторинг общего и биохимического анализа крови минимум один раз в сутки. Проводился почасовой контроль диуреза. Экстубация пациентов осуществлялась при уровне сознания RASS 0 (шкала возбуждения – седации Ричмонд), стабильных показателях гемодинамики с минимальной инотропной/вазопрессорной поддержкой, индекс оксигенации более 150 при фракции кислорода во вдыхаемой смеси не более 50%, при частоте дыхательных движений в режиме СРАР не более 30 в мин, жизненной емкости легких более 10 мл/кг массы тела, отрицательном инспираторном давлении более 20 см вод. ст.

Компонентами комбинированной конечной точки исследования являлись периоперационный ИМ, синдром малого СВ (установка внутриаортального баллонного контрпульсатора), острое почечное повреждение (ОПП), ОНМК, осложнения со стороны органов желудочно-кишечного тракта, госпитальная летальность, инотропная и/или вазопрессорная терапия, впервые возникшая фибрилляция предсердий (ФП) в послеоперационном периоде, частота переливания эритроцитарной массы (ЭМ), свежезамороженной плазмы, длительность ИВЛ, повторное оперативное вмешательство по поводу кровотечения или реКШ, раневая инфекция, койко-дни в ОРИТ и стационаре.
Послеоперационный ИМ диагностировался на основании увеличения уровня тропонина Т в 10 раз в течение первых 48 ч послеоперационного периода. Кроме повышения уровня тропонина Т дополнительными критериями ИМ являлись изменения на электрокардио­грамме (появление нового зубца Q и/или блокады левой ножки пучка Гиса), или отрицательная динамика на коронарной ангиографии (окклюзия графта или появление новой окклюзии коронарных артерий), или появление зон нарушений локальной сократимости по данным эхокардиографии [5].
Под синдромом малого СВ понимают сердечный индекс менее 2,1 л/мин/м2 и систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст., рефрактерное к увеличению доз вазопрессорной (норадреналин более 0,4 мкг/кг/мин) и инотропной (добутамин более 10 мкг/кг/мин) терапии [6]. Показания к установке внутриаортального баллонного контрпульсатора: трудности отлучения от ИК, несмотря на использование инотропной и вазопрессорной терапии, развитие синдрома малого СВ в периоперационном и послеоперационном периодах.
Диагностировали ОПП на основании критериев KDIGO. Повышение уровня креатинина не менее 26,5 мкмоль/л в течение 48 ч или повышение креатинина не менее чем в 1,5 раза по сравнению с исходным уровнем. Объем мочи менее 0,5 мл/кг/ч за 6 ч. Принимали решение о начале заместительной почечной терапии не только на основании показателей мочевины и креатинина плазмы крови, но в большей мере на оценке динамики лабораторных данных и всестороннего анализа клинической ситуации [7].
Все клинические и лабораторные данные о пациентах взяты из электронной истории болезни («Медиалог 7.10 В0119»).

Статистический анализ
Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью программы IBM® SPSS®StatisticsVersion 21 (21.0.0.0). Выполнена проверка всех количественных переменных на тип распределения с помощью критерия Колмогорова – Смирнова, графически — с помощью квантильных диаграмм, а также показателей асимметрии и эксцесса. Результаты представлены как медиана (Me) и квартили (P25 и P75). Полученные данные с асимметричным распределением сравнивались с помощью межгруппового непараметрического критерия Манна – Уитни. Результаты представлены как абсолютное значение критерия (U), стандартизованная статистика критерия (Z), достигнутый уровень значимости (p).
Качественные данные сравнивались с помощью межгруппового критерия хи-квадрат Пирсона. Результаты представлены как численность группы (n), доля от группы (%), абсолютное значение критерия хи-квадрат Пирсона (χ2), достигнутый уровень значимости (p), отношение шансов (ОШ), 95% доверительный интервал отношения шансов (ОШ (95% ДИ)). Критический уровень значимости принят за p≤0,05.
Чтобы избежать межгрупповых отличий, применен метод отбора подобного по коэффициенту склонности, максимально приближающий группы по включенным в исследование переменным [8].

Результаты
Из 2 359 пациентов, включенных в исследование, у 1 289 (55%) проводили кровяную КП и у 1 070 (45%) пациентов кристаллоидную кардиоплегию.
Предоперационные и периоперационные характеристики пациентов разделены на качественные и количественные показатели. Группы статистически значимо отличались по возрасту, индексу массы тела, уровню предоперационного гемоглобина (Hb) и гематокрита (Ht), времени ИК и ишемии миокарда, индексу шунтирования (p<0,05).
После использования метода отбора подобного по коэффициенту склонности (табл. 1–3) представлены характеристики пациентов, разделенные на качественные и количественные показатели. Группы статистически значимо не отличаются друг от друга по представленным переменным (p>0,05).

В таблицах 4–7 представлены периоперационные показатели и послеоперационные исходы в виде качественных и количественных переменных.
В группе кристаллоидной КП во время ИК регистрировались более низкие показатели Hb (Me = 65 г/л против 74 г/л; Z = –17,98; p<0,01) и Ht (Me = 21% против 24%; Z = –17,92; p<0,01). При этом эритроцитарную массу во время операции на 30% чаще переливали пациентам в группе кровяной КП (24 против 19,6%; ОШ 0,77; p = 0,02). Интраоперационный баланс был выше в группе кристаллоидной КП (Me = 1 700 мл против 1 350 мл; Z = 14,18; p<0,01). В группе кристаллоидной КП на 64% чаще применяли инотропную и/или вазопрессорную терапию (4,5 против 2,8%; ОШ 1,64; p = 0,04). В группе кровяной КП на 39% чаще развивалось ОПП (15,7 против 11,8%; ОШ 0,72; p = 0,01), была выше продолжительность ИВЛ (Ме = 5 ч 35 мин против 5 ч; Z = –5,37; p<0,01). Продолжительность пребывания в ОРИТ была больше в группе кристаллоидной кардио­плегии (Z = 4,27; p<0,01).

Частота развития ИМ, синдрома малого СВ, ФП в послеоперационном периоде, переливание ЭМ и свежезамороженной плазмы в ОРИТ, ОНМК, осложнения со стороны органов желудочно-кишечного тракта, повторные операции (кровотечения, реКШ), раневая инфекция, койко-дни в стационаре, госпитальная летальность статистически значимо не отличались между группами (p>0,05).

Обсуждение
Исследования способов защиты миокарда в большинстве случаев основаны на лабораторных показателях послеоперационного уровня кардиоспецифических ферментов и не дают представления о клинической эффективности, поэтому мы сосредоточились на осложнениях послеоперационного периода, многие из которых, возможно, не имеют прямой связи с методом защиты.
Одной из находок работы является парадоксальное увеличение частоты переливания ЭМ в группе кровяной КП (24 против 19,6%, р = 0,02), при том что при использовании кровяной КП реализуется одно из главных преимуществ этого метода защиты — уменьшение объема гемодилюции. В группе кристаллоидной КП интраоперационно более выраженная гемодилюция (65 против 74 г/л, р<0,01). Это можно объяснить особенностью и одновременно недостатком исследования, в котором мы анализируем частоту переливания без учета объема трансфузии ЭМ, поэтому вполне вероятно, что в группе кристаллоидной КП объем перелитой ЭМ будет выше и требует дополнительного изучения.
В нашем исследовании ОПП чаще развивалось в группе кровяной кардиоплегии. В отечественных или зарубежных работах авторы вовсе не уделяют внимания данной взаимосвязи либо частота ОПП в группах статистически незначимая. Установить прямую связь между кровяной КП и ОПП достаточно трудно, потому что механизм развития ОПП мультифакториален. В целом наши результаты коррелируют с результатами работ зарубежных авторов, в которых отсутствует статистически значимая разница в развитии ИМ, ФП, ОНМК, раневой инфекции, летальности с различными вариантами КП, постановке внутриаортального баллонного контрпульсатора [3, 9, 11]. Следует отметить, что среди пациентов не зафиксировано ни одного случая ОНМК, в отличие от проспективного рандомизированного исследования, которое T.D. Martin и соавт. были вынуждены прекратить из-за большого количества неврологических осложнений в группе кровяной КП (4,5 против 1,4%; p<0,005) [11].
Одним из достоинств кровяной КП, по полученным результатам, стало снижение частоты использования инотропной и вазопрессорной терапии. Также отмечаются преимущества кровяной КП в ретроспективном исследовании CABG Patch Trial: в группе кровяной КП реже развивались ИМ (2 против 10%, p<0,001), нарушения проводимости (12,4 против 21,6%; p<0,001), синдром малого СВ (7 против 13%; p = 0,013), была ниже операционная летальность (0,3 против 2%; p = 0,02) [12]. В метаанализе, выполненном V. Guru с соавт., частота синдрома малого СВ была ниже в группе кровяной КП, а частота ИМ и летальность были статистически незначимыми между группами [13]. В метаанализе J. Zeng с соавт. холодовая кровяная КП, в сравнении с кристаллоидной, снижала риск ИМ, при этом не обнаружено статистически значимых межгрупповых различий в 30-дневной летальности, фибрилляции предсердий и остром нарушении мозгового кровообращения [14].
Проведенное исследование является одноцентровым ретроспективным. Коронарное шунтирование выполняли несколько кардиохирургов, что снижает стандартизацию выполненных оперативных вмешательств. Компоненты комбинированной конечной точки исследования ограничиваются ранним послеоперационным периодом и не охватывают отдаленные результаты, а также могут быть обусловлены другими факторами, нежели типом кардиоплегии.

Заключение
Использование тепловой прерывистой кровяной кардиоплегии может снижать необходимость применения инотропной и/или вазопрессорной терапии, продолжительности пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, но увеличивает риск развития острого почечного повреждения, частоту переливания эритроцитарной массы, продолжительность искусственной вентиляции легких.

Финансирование
Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов
Концепция и дизайн работы: М.Е. Евдокимов, А.А. Горностаев, В.В. Базылев
Сбор и анализ данных: М.Е. Евдокимов, А.А. Горностаев, А.А. Щегольков, А.В. Булыгин
Статистическая обработка данных: А.А. Щегольков, А.В. Булыгин
Написание статьи: А.А. Щегольков, А.В. Булыгин
Редактирование статьи: М.Е. Евдокимов, А.А. Горностаев, В.В. Базылев
Утверждение окончательного варианта статьи: В.В. Базылев, М.Е. Евдокимов, А.А. Горностаев, А.А. Щегольков, А.В. Булыгин


В. В. Базылев
http://orcid.org/0000-0001-6089-9722
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Пенза), Пенза, Российская Федерация
Россия

М. Е. Евдокимов
https://orcid.org/0000-0002-2434-7266
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Пенза), Пенза, Российская Федерация
Россия

А. А. Горностаев
http://orcid.org/0000-0002-4477-0037
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Пенза), Пенза, Российская Федерация
Россия

А. А. Щегольков
http://orcid.org/0000-0001-7463-7731
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Пенза), Пенза, Российская Федерация
Россия

Для корреспонденции: Алексей Александрович Щегольков, shchegolkov@gmail.com

А. В. Булыгин
http://orcid.org/0000-0002-8360-2722
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Пенза), Пенза, Российская Федерация
Россия

Литература


    1. Ferguson T.B., Hammill B.G., Peterson E.D., DeLong E.R., Grover F.L. A decade of change—risk profiles and outcomes for isolated coronary artery bypass grafting procedures, 1990–1999: a report from the STS National Database Committee and the Duke Clinical Research Institute. The Annals of Thoracic Surgery. 2002;73(2):480-9. PMID: 11845863.
    2. Hausenloy D.J., Boston-Griffiths E., Yellon D.M. Cardioprotection during cardiac surgery. Cardiovascular Research. 2012;94(2):253-65. PMCID: PMC3331616, PMID: 22440888. https://doi.org/10.1093/cvr/cvs131
    3. Sá M.P., Rueda F.G., Ferraz P.E., Chalegre S., Vasconcelos F.P.,  Lima R.C. Is there any difference between blood and crystalloid cardioplegia for myocardial protection during cardiac surgery? A meta-analysis of 5576 patients from 36 randomized trials. Perfusion. 2012;27(6):535-46. PMID: 22851314. https://doi.org/10.1177/0267659112453754
    4. Базылев В.В., Евдокимов М.Е., Россейкин Е.В., Пантюхина М.А., Кокашкин М.В. Сравнение эффективности тепловой прерывистой кровяной кардиоплегии (KMgLid-кровь) и фармакохолодовой кристаллоидной (HTK-раствор) кардио­плегии при открытых операциях прямой реваскуляризации миокарда. Анестезиология и реаниматология. 2018;63(2):160-164. [Basylev V.V., Evdokimov M.E., Rosseikin E.V., Pantyuhina M.A., Kokashkin M.V. Comparing the efficacy of HTK-solution to modified techni queofintermittent warm blood cardioplegiainadult patients undergoing isolated CABG. Russian Journal of Anesthesiology and Reanimatology. 2018;63(2):160-164.] https://doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-2-160-164
    5. Thygesen K., Alpert J. S., Jaffe A. S., Simoons M.L., Chaitman B.R., White H.D., Writing Group on the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction, Thygesen K., Alpert J.S., White H.D., Jaffe A.S., Katus H.A., Apple F.S., Lindahl B., Morrow D.A., Chaitman B.A., Clemmensen P.M., Johanson P, Hod H., Underwood R., Bax J.J., Bonow R.O., Pinto F., Gibbons R.J., Fox K.A., Atar D., Newby L.K., Galvani M., Hamm C.W., Uretsky B.F., Steg P.G., Wijns W., Bassand J.P., Menasché P., Ravkilde J., Ohman E.M., Antman E.M., Wallentin L.C., Armstrong P.W., Simoons M.L., Januzzi J.L., Nieminen M.S., Gheorghiade M., Filippatos G., Luepker R.V., Fortmann S.P., Rosamond W.D., Levy D., Wood D., Smith S.C., Hu D., Lopez-Sendon J.L., Robertson R.M., Weaver D., Tendera M., Bove A.A., Parkhomenko A.N., Vasilieva E.J., Mendis S.; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). Third universal definition of myocardial infarction. European Heart Journal. 2012;33(20):2551-67. PMID: 22922414. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehs184
    6. Lomivorotov V.V., Efremov S.M., Kirov M.Y., Fominskiy E.V., Karaskov A.M. Low-cardiac-output syndrome after cardiac surgery. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2017;31(1):291-308. PMID: 27671216. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2016.05.029
    7. Khwaja A. KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury. Nephron Clinical Practice. 2012;120(4):179-84. PMID: 22890468. https://doi.org/10.1159/000339789
    8. Rosenbaum P., Rubin D. The Central Role of the Propensity Score in Observational Studies for Causal Effects. Biometrika. 1983;70(1):41-55. https://doi.org/10.2307/2335942
    9. Øvrum E., Tangen G., Tølløfsrud S., Øystese R., Ringdal M.A., Istad R. Cold blood cardioplegia versus cold crystalloid cardioplegia: a prospective randomized study of 1440 patients undergoing coronary artery bypass grafting. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2004;28(6):860-5. PMID: 15573070. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2004.03.032
    10. De Jonge M., Van Boxtel A.G., Soliman Hamad M.A., Mokhles M.M, Bramer S., Osnabrugge R.L.J, Berreklouw E. Intermittent warm blood versus cold crystalloid cardioplegia for myocardial protection: a propensity score-matched analysis of 12-year single-center experience. Perfusion. 2015;30(3):243-9. PMID: 24969571. https://doi.org/10.1177/0267659114540023
    11. Martin T.D., Craver J.M., Gott J.P., Weintraub W.S., Ramsay J., Mora C.T., Guyton R.A. Prospective, randomized trial of retrograde warm blood cardioplegia: myocardial benefit and neurologic threat. The Annals of Thoracic Surgery. 1994;57(2):298-304. PMID: 8311588.
    12. Flack J.E. 3rd, Cook J.R., May S.J, Lemeshow S., Engelman R.M., Rousou J.A., Deaton D.W. Does cardioplegia type affect outcome and survival in patients with advanced left ventricular dysfunction? Results from the CABG Patch Trial. Circulation. 2000;102(19 Suppl 3):III84-9. PMID: 11082368.
    13. Guru V., Omura J., Alghamdi A.A., Weisel R., Fremes S.E. Is blood superior to crystalloid cardioplegia? A meta-analysis of randomized clinical trials. Circulation. 2006;114(1):I331-8. PMID: 16820596. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.105.001644
    14. Zeng J., He W., Qu Z., Tang Y., Zhou, Q., Zhang B. Cold blood versus crystalloid cardioplegia for myocardial protection in adult cardiac surgery: a meta-analysis of randomized controlled studies. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2014;28(3):674-81. PMID: 24721161. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2013.06.005

Базылев В. В., Евдокимов М. Е., Горностаев А. А., Щегольков А. А., Булыгин А. В. Тепловая прерывистая кровяная и фармакохолодовая кристаллоидная кардиоплегия при операциях изолированного коронарного шунтирования: есть ли разница в ближайшем послеоперационном периоде?. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2018;22(4):64-71. http://dx.doi.org/10.21688/1681-3472-2018-4-64-71


DOI: http://dx.doi.org/10.21688/1681-3472-2018-4-64-71

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.


Лицензия Creative Commons
Это произведение доступно по лицензии Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.